事故鏈理論和模型

瀏覽

事故鏈理論很簡單,即事故被認為是一系列或一連串事件發生的后果。一系列事件一件接一件地發生,最終導致了事故的發生,在整個由一連串事件發生的過程中,如果有單獨的事件被制止,后果(事故)就不會發生。事故鏈理論還有另外多個名稱,如海因里希因果連鎖論、事故因果連鎖理論、多米諾骨牌理論。事故鏈理論從提出到現在已經有80多年的歷史,經歷了海因里希(W.H.Heinrich)、博德(Frank Brind)和亞當斯(Edward Adams)兩個發展階段。

一、海因里希事故鏈理論

事故鏈原理

1931年由美國人海因里希(W.H.Heinrich)所提出的事故因果連鎖理論。海因里希認為,傷害事故的發生是一連串的事件,按一定因果關系依次發生的結果。他用五塊多米諾骨牌來形象地說明這種因果關系,即第一塊牌倒下后會引起后面的牌連鎖反應而倒下,最后一塊牌即為傷害。因此,該理論也被稱為“多米諾骨牌”理論。多米諾骨牌理論建立了事故致因的事件鏈這一重要概念,并為后來者研究事故機理提供了一種有價值的方法。五塊多米諾骨牌分別是1、遺傳及社會環境(M);2、人的缺點(P)。3、人的不安全行為和物的不安全狀態(H)。4、事故(D)。5、傷害(A)。

事故鏈理論模型

在多米諾骨牌中,一顆骨牌被碰倒了,則將發生連鎖反應,其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去連鎖中的一顆骨牌,則連鎖被破壞,事故過程被中止。事故鏈理論認為,如果移去事故鏈中的任一塊骨牌,則鏈條被破壞,事故過程即被中止,達到控制事故的目的。事故鏈理論還強調,企業安全生產的中心工作就是要移去中間的骨牌,即防止人的不安全行為和物的不安全狀態,從而中斷事故的進程,避免傷害的發生。另外,通過改善社會(生產)環境,使人具有更為良好的安全意識,加強培訓,使人具有較好的安全技能,或者加強應急搶救措施,也都能在不同程度上移去事故連鎖中的某一骨牌改增加該骨牌的穩定性,使事故得到預防和控制。

事故鏈理論認為:傷亡事故的發生是一連串事件按一定順序互為因果依次發生。如果第一塊骨牌倒下(即第一個原因出現),則發生連鎖反應,后面的骨牌會相繼被碰倒(相繼發生),事故鏈理論模型的示意圖如下:

海因里希事故鏈理論模型

該理論積極的意義在于,如果移去事故鏈中的任一塊骨牌,則連鎖被破壞,事故過程被中止。海因里希認為,防止人的不安全行為或消除物的不安全狀態,從而中斷事故連鎖的進程,避免傷害的發生,示意圖如下:

事故鏈理論原理 事故鏈理論的主要環節

事故鏈理論中的5個主要環節是:

(1)遺傳及社會環境(M)。遺傳及社會環境是造成人的缺點的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執、粗心等不良性格;社會環境可能妨礙教育,助長不良性格的發展。這是事故因果鏈上最基本的因素。

(2)人的缺點(P)。人的缺點是由遺傳和社會環境因素所造成,是使人產生不安全行為或使物產生不安全狀態的主要原因。這些缺點既包括各類不良性格,也包括缺乏安全生產知識和技能等后天的不足。

(3)人的不安全行為和物的不安全狀態(H)。所謂人的不安全行為或物的不安全狀態是指那些曾經引起過事故,或可能引起事故的人的行為,或機械、物質的狀態,它們是造成事故的直接原因。例如,在起重機的吊荷下停留、不發信號就啟動機器、工作時間打鬧或拆除安全防護裝置等都屬于人的不安全行為;沒有防護的傳動齒輪、裸露的帶電體、或照明不良等屬于物的不安全狀態。

(4)事故(D)。即由物體、物質或放射線等對人體發生作用受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。例如,墜落、物體打擊等使人員受到傷害的事件是典型的事故。

(5)傷害(A)。直接由于事故而產生的人身傷害。

事故鏈理論的局限性

海因里希曾經調查了75000件工傷事故,發現其中有98%是可以預防的。在可預防的工傷事故中,以人的不安全行為為主要原因的占89.8%,而以設備的、物質的不安全狀態為主要原因的只占10.2%。按照這種統計結果,絕大部分工傷事故都是由于工人的不安全行為引起的。海因里希還認為,即使有些事故是由于物的不安全狀態引起的,其不安全狀態的產生也是由于工人的錯誤所致。因此,這一理論與事故傾向性格論一樣,將事件鏈中的原因大部分歸于操作者的錯誤,表現出時代的局限性。

海因里希的理論對事故致因連鎖關系的描述過于絕對化、簡單化。事實上,各個骨牌(因素)之間的連鎖關系是復雜的、隨機的。前面的牌倒下,后面的牌不一定倒下。事故并一定造成傷害,不安全行為或不安全狀態也并不一定造成事故。盡管如此,海因里希的理論促進了事故鏈理論的發展,成為事故研究科學化的先導,具有重要的歷史地位。

海因里希還提出了著名的“海因里希安全法則”或“海因法則”,即300∶29∶1法則,意為:當一個企業有300起隱患或違章,非常可能要發生29起輕傷或故障,很有可能發生一起重傷、死亡事故。反之亦然,一件重大的事故背后必有29件輕度的事故,還有300件潛在的隱患。目前被廣泛地應用在生產企業的安全管理上、保險公司的經營上。

二、博德的事故鏈理論

在海因里希的事故鏈理論中,把遺傳和社會環境看作事故的根本原因,表現出了它的時代局限性。盡管遺傳因素和人成長的社會環境對人員的行為有一定的影響,卻不是影響人員行為的主要因素。博德(Frank Brind)在海因里希事故鏈理論的基礎上,提出了與現代安全觀點更加吻合的事故鏈理論。博德的事故鏈理論同樣為5個因素,分別是:1、管理缺陷。2、個人及工作條件的因素。3、直接原因。4、事故。5、損失,但每個因素的含義與海因里希的都有所不同。

事故鏈理論模型 博德的事故鏈理論模型 事故鏈理論的主要環節

(1)管理缺陷

由于各種原因,完全依靠工程技術措施預防事故既不經濟也不現實,只能通過完善安全管理工作,經過較大的努力,才能防止事故的發生。企業管理者必須認識到,只要生產沒有實現本質安全化,就有發生事故及傷害的可能性,因此,安全管理是企業管理的一個重要環節。安全管理系統要隨著生產的發展變化而不斷調整完善,十全十美的管理系統不可能存在。由于安全管理上的缺陷,致使能夠造成事故的其他原因出現。

(2)個人及工作條件的因素

個人及工作條件的因素的因素主要是由于管理缺陷造成的。個人因素包括缺乏安全知識或技能,行為動機不正確,生理或心理有問題等;工作條件因素包括安全操作規程不健全,設備、材料不合適,以及存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、工作場地狀況(如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物)等有害作業環境因素。只有找出并控制這些因素,才能有效地防止后續原因的發生,從而防止事故的發生。

(3)直接原因

人的不安全行為或物的不安全狀態是事故的直接原因。這種原因是安全管理中必須重點加以追究的原因。但是,直接原因只是一種表面現象,是深層次原因的表征。在實際工作中,不能停留在這種表面現象上,而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷因素,并采取有效的控制措施,從根本上杜絕事故的發生。

(4)事故

這里的事故被看做是人體或物體與超過其承受閾值的能量接觸,或人體與妨礙正常生理活動的物質的接觸。因此,防止事故就是防止接觸。可以通過對裝置、材料、工藝等的改進來防止能量的釋放,或者操作者提高識別和回避危險的能力,佩戴個人防護用具等來防止接觸。

(5)損失

人員傷害及財物損壞統稱為損失。人員傷害包括工傷、職業病、精神創傷等。在許多情況下,可以采取恰當的措施使事故造成的損失最大限度地減小。例如,對受傷人員迅速進行正確地搶救,對設備進行搶修以及平時對有關人員進行應急訓練等。

與海因里希事故鏈理論的區別

博德的事故鏈理論認為:事故的直接原因是人的不安全行為、物的不安全狀態;間接原因包括個人因素及與工作有關的因素。根本原因是管理的缺陷,即管理上存在的問題或缺陷是導致間接原因存在的原因,間接原因的存在又導致直接原因存在,最終導致事故發生。而海因里希認為,即使有些事故是因物的不安全狀態引起的,但其不安全狀態的產生也是人為導致的,同時把遺傳和社會環境看作事故的根本原因。

三、亞當斯的事故鏈理論

亞當斯(Edward Adams)提出了一種與博德事故鏈理論類似的因果連鎖模型。該理論中,把人的不安全行為和物的不安全狀態稱作現場失誤,其目的在于提醒人們注意不安全行為和不安全狀態的性質。

亞當斯理論的核心在于對現場失誤的背后原因進行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產作業中的不安全狀態等現場失誤,是由于企業負責人和安全管理人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽,企業負責人的決策失誤,對企業經營管理及安全工作具有決定性的影響。管理失誤又由企業管理體系中的問題所導致,這些問題包括:如何有組織地進行管理工作,確定怎樣的管理目標,如何計劃、如何實施等。管理體系反映了作為高層決策者的信念、目標及規范,它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急、工作基準及方針等重大問題。

如果認真的評價事故和危險可以發現,幾乎所有的事故或多或少都是因為管理失誤造成的。管理層可能會在下述方面出現失誤:沒能嚴格執行工序程序;對工人的訓練不足;使從工具不足;作業協調不足;沒有正確意識到危險操作程序不規范;安全激勵措施失效;危險警告做得不好;設計和選擇承包商不嚴格;供給木足;維護失效;缺乏對整體的把握;對工人進行的指導不足,土氣低下;不認真的態度;管理層缺乏足夠的經驗;計劃和布置不周全,工人工作條件惡劣;沒有足夠強調安全等。

有效的安全管理源于這樣的前提;管理層能夠影響和改變導致事故發生的一連串事件中的至少一個環節。管理層應當認識到在所有的事故發生之前都有一連串的事件發生,而且管理層實際上對每一個事故鏈上的某些事件都能夠加以控制,通過管理層的努力,所有的事故都是可以避免的。

結尾

事故鏈理論是事故預防工作中應用最多的理論,其目的并不是追究誰應當對事故負責。雖然這種事故鏈被標識為“理論”,但更正確的說這是一個有關事故發生的一種方式的抽象。實際上,對事故鏈的描述包括了所有可預防的事故原因。事故鏈理論并不局限于確定在這一事故鏈中任何導致事故發生的特殊聯系,但是它對于深入研究事故并且設計出適當的事故預防的方法是很有用的。同時,事故鏈中事件的重要性及其對事故發生的作用對事故預防工作是很有益的。這些重要的因素并不僅僅取決于這一連串事件中的最后那個受傷的工人的行為。還有很多避免事故的方式,包括對工人進行訓練、指導現場主管(項目經理)、項目安全計劃、互相協作政策和修改項目設計。事故鏈理論與“精神分散”理論并不沖突,而且他們還能夠相互補充用來解釋事故發生的原因。

現代事故鏈理論的形象化和其在事故致因研究中的先導作用,使其在安全生產工作中有著重要的歷史地位。但實際上安全生產事故和事件發生的原因是非常復雜的,政治、經濟、文化、科技發展水平等諸多社會因素,對傷害事故的發生和預防有著重要的影響。


相關文章