扁桃體炎

扁桃體的炎癥。臨床上分為急性和慢性兩種,主要癥狀是咽痛、發熱及咽部不適感等。此病可引起耳、鼻以及心、腎、關節等局部或全身的并發癥,故應予重視。

病因及病理

扁桃體炎的致病原以溶血性鏈球菌為主,其他如葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌以及病毒等也可引起。病原體通過飛沫或直接接觸等途徑傳入,平時隱藏在扁桃體小窩內,當人體因勞累、受涼或其他原因而致抵抗力減弱時,病原體迅速繁殖而引起發病。炎癥自小窩開始,再遍及整個扁桃體。急性炎癥時,扁桃體實質內充血,有多形核白細胞浸潤,在粘膜表面,可見黃白色斑點。扁桃體明顯腫脹,并可形成多數小膿腫。小窩內由纖維素、脫落上皮和膿細胞等組成的膿性滲出物向小窩口排出,故在扁桃體小窩口可見膿點。慢性炎癥的病理改變明顯,淋巴細胞、網狀細胞增生活躍,扁桃體肥大。小窩粘膜上皮增厚、表面角化過度或形成小潰瘍。角化物、炎性滲出物、脫落上皮細胞、白細胞及細菌等混合形成干酪樣物的栓子,塞于小窩口。長期炎癥可致扁桃體內小血管閉塞,淋巴組織變性,逐漸為結締組織代替,此后扁桃體日益縮小,最后導致扁桃體纖維化。小窩口因瘢痕而狹窄,其內容物難以排除,常成為病灶。

臨床表現

急性扁桃體炎有傳染性,潛伏期約3~4天,春秋兩季發病率較高,青年期發病較多,少年兒童次之,50歲以后很少。癥狀輕重不一。由病毒引起者,局部及全身癥狀皆較輕,扁桃體充血,表面無滲出物。由細菌所致者癥狀較重,起病較急,可有惡寒及高熱,體溫可達39~40℃。幼兒可因高熱而抽搐。咽痛明顯,吞咽時尤重,甚至可放射到耳部。病程約7天左右。檢查見扁桃體顯著腫大、充血、小窩口有黃白色點狀膿性滲出物,粘膜下可見因濾泡化膿而形成的黃白色隆起。點狀滲出物可連成片,稱假膜,但假膜擴展不超出扁桃體范圍,易拭去,拭去后粘膜不出血。這點可與咽白喉相鑒別。同時可見下頜角淋巴結腫大,壓痛。血中白細胞高,可以出現短暫輕度蛋白尿。

慢性扁桃體炎局部多無明顯自覺癥狀,時有咽干、異物感、發癢等,常有急性發作史。兒童扁桃體過度肥大可影響呼吸和吞咽。若腺樣體也大時,則致鼻堵、打鼾。因小窩內細菌及毒素吸收,可致頭痛、乏力及低熱等。檢查可見舌腭弓慢性充血、扁桃體肥大;病程長者,扁桃體不大,甚至萎縮,但小窩口有干酪樣膿栓。

診斷

急性扁桃體炎多具有典型臨床表現,不難診斷,但應與咽白喉、文桑氏咽峽炎、白血病及猩紅熱等鑒別。慢性扁桃體炎目前尚無滿意的客觀診斷方法,主要根據反復急性發作的病史,再結合檢查可見扁桃體及舌腭弓慢性充血,扁桃體小窩口有黃白色栓塞物,壓擠舌腭弓有膿性物自小窩口排出,扁桃體肥大或縮小表面有瘢痕及粘連等,即可診斷。細菌培養、小窩內脫落細胞學檢查及血清抗鏈球菌溶血素“ O”、抗透明質酸酶及抗鏈激酶等的效價測定,皆可做為診斷的參考。慢性扁桃體炎應與扁桃體生理性肥大(多見于兒童及青少年,無自覺癥狀及反復急性發作史)、扁桃體角化癥、扁桃體腫瘤等鑒別。

治療

急性扁桃體炎有傳染性,應適當隔離。因本病多為鏈球菌感染,可使用抗生素或磺胺藥。此外,應注意休息、通大便、多飲水、冷流食,并給適量退熱止痛藥、漱口藥水等,多數患者可在1周左右恢復。

慢性扁桃體炎尚無肯定有效的保守療法,但中藥、扁桃體局部用藥、冷凍、理療等皆有人試用。也可進行扁桃體切除術。過去,為防止扁桃體病灶引起嚴重并發病,扁桃體切除術甚為普遍。近年由于認識到扁桃體具有免疫功能,對切除扁桃體是否有益發生爭議。故手術已較前有所減少。對手術適應癥、手術效果及切除扁桃體是否會影響機體免疫功能等也存在不同見解。據近年研究,扁桃體參與體液免疫和細胞免疫,可以產生合成各種免疫球蛋白的 B淋巴細胞。因此有人認為切除扁桃體可以影響局部免疫功能,但對全身免疫功能無影響。以下情況可以行扁桃體切除術:

(1)反復急性發作或有扁桃體周圍膿腫史者;

(2)可能是引起其他部位病變的原發病灶;

(3)影響正常呼吸或吞咽功能。為防止對免疫功能有不良影響,一般在6歲以前不行扁桃休切除術。影響吞咽及呼吸者,可以切除一側扁桃體,以解除功能障礙。有出血傾向,繼發病活動期手術可能造成繼發病惡化以及病人健康條件不允許時,則不應手術。

扁桃體切除主要有兩種方式,即剝離法和擠切法。剝離法對周圍組織損傷小,可以適用于各種情況,故為多數醫生采用。擠切法的最大優點是快,手術可在1~2分鐘完成,但對粘連多、有過扁桃體周圍膿腫史及可能有血管異常者不宜采用。扁桃體手術本身也可出現并發癥,如術后出血、感染、局部損傷等。少數病例術后可出現咽干、咽部淋巴組織代償性增生等。

手術效果與適應癥的選擇是否恰當,手術操作的好壞及病人的生理、心理狀態有關。就疾病本身而言,反復急性發作,扁桃體肥大而致影響正常生理功能,扁桃體周圍膿腫和扁桃體良性腫瘤等,療效肯定。對合并有腎炎、風濕病、低燒等全身性疾病者,其療效則各家說法不一。扁桃體切除僅是將一個可能的致病原因去除,對其他部位的器質性病變并無作用,也不能影響其他的致病因素。

并發癥

急、慢性扁桃體炎都可以引起多種并發癥。局部并發癥有急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎、咽炎、頸淋巴結炎、扁桃體周圍膿腫等。全身并發癥常見的有風濕病、急性腎小球腎炎、敗血癥、關節炎、皮膚疾患(如銀屑病)、心肌炎、支氣管哮喘等。

扁桃體炎引起全身疾病的機理目前尚不完全明了。感染學說認為是溶血性鏈球菌及其毒素間斷地進入血流或淋巴,導致遠隔部位的疾病。近年來由風濕病患者的咽部、血液和心瓣膜上分離出Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ型腺病毒,并認為鏈球菌的透明質酸酶能增加咽部組織的通透性,使病毒易于侵入人體而致病。變態反應學說認為小窩內的細菌及其毒素、代謝產物或病毒等,進入體液后,可引起抗體形成,通過抗原抗體結合,產生復合物而導致其他部位的病變。感染變態反應學說認為上述兩種過程同時存在,共同起作用。此外,尚有其他說法,但各種學說都缺乏足夠的證據。

參考文章